Silja Hiironniemi: Miten kustannusten kasvua voi hillitä Sote-uudistuksen avulla?

20.06.2018

Silja Hiironniemi:

MITEN KUSTANNUSTEN KASVUA VOI HILLITÄ SOTE-UUDISTUKSEN AVULLA?

Sote-keskustelussa on kuohunut. On epäilty, että tavoiteltua kustannusten kasvun hillintää ei synny. Valinnanvapautta on pidetty uhkana säästömahdollisuuksille. Toisaalta perustuslakivaliokunnan lausunnossa on kiinnitetty huomiota siihen, että uudistukseen sisältyvä menorajoite voi pakottaa niin suuriin säästöihin, että kansalaisten palvelujen saaminen vaarantuu.

Valtiovarainministeriön kansliapäällikkö Martti Hetemäki yritti valaista muistiossaan sote-uudistuksen vaikutuksia sote-menoihin. Se sai tavanomaista jyrkemmän vastustuksen oppositiopoliitikkojen ja median toimesta.

Vaikutusten arviointi etukäteen on todella vaikeaa, mahdollisuuksien arviointi on helpompaa 

Kunnissa on jo 1990-luvulta lähtien pyritty parempaan tuloksellisuuteen ja siis myös arvioimaan tuloksellisuutta, yliopistot ovat tutkineet asiaa ja asiantuntijayhteisöt kuten Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Sitra ovat pyrkineet kehittämään indikaattoreita ja mittareita kokonaisvaltaisesti kaikkien toimijoiden käyttöön. Silti vieläkään selkeää yhteistä terveydenhuollon arviointimittaristoa ei ole saatu aikaan. Indikaattoreita on ennemminkin liikaa kuin liian vähän.

Moniulotteinen sote-uudistus vaikuttaa monin eri keinoin hoidon saatavuuteen, hoidon integraatioon ja hoitoprosesseihin. Kun tehdään suuria muutoksia laajassa asiakokonaisuudessa, siinä kaikki osaset vaikuttavat toisiinsa. Kun uudistus tullaan toteuttamaan muutoinkin kiivaasti muuttuvassa toimintaympäristössä, tulee vaikutusarvioinnista jo niin vaikeaa, että tarkkojen lukujen tai vaikutusten esittäminen ja väittäminen olisi enemmänkin harhauttavaa kuin asiaa valaisevaa, vaikka luvut perustuisivat miten tarkkaan ja vipittömään arviointiin tahansa. Toteutuksen lähtökohdatkin vaihtelevat 18 maakunnassa.

Kustannuskehityksen arviointi on yhteydessä hoidon vaikuttavuuteen ja oikeisiin asioihin panostamiseen. Kustannusvaikuttavuus olisi kaikkein parhaiten onnistumista kuvaava mittari. Yleisesti ajatellaan, että peruspalveluihin satsaaminen vähentää raskaampien palvelujen tarvetta. Yksi sote-uudistuksen lähtökohdista oli siirtää toimintojen painopistettä takaisin peruspalveluihin.

Hetemäen muistiossa on hyvä pohja, mutta siinä ei ole kaikki

Muistion yhteenveto on ensi lukemalta hämmentävä. Euroina säästöpotentiaali koostuisi vain kahdesta tekijästä: sote-järjestäminen ja palveluintegraatio 0,6 mrd ja tiedon ja teknologian käyttö 4 mrd. Johtamisen ja henkilöstön katsotaan tukevan säästöjen toteutumista. Säästöpotentiaali arvioidaan siis yhteensä 4,6 mrd euroksi.

Muistiossa on enimmäkseen käsitelty uudistuksen mahdollisia potentiaalisia vaikutuksia, siis sitä, mitä vaikutuksia uudistus mahdollistaa. Se on sinänsä oikein. VM ei voi ”luvata” säästöjä silloin, kun uudistuksen toiminnallinen toteutus on 18 maakunnan käsissä näissä muuttuvissa olosuhteissa. Kuvaavaa ja VM:n perinteiseen rooliin kuuluvaa on, että yhteenvedon varsinaisessa säästöt- sarakkeessa (ei säästöpotentiaalit-sarakkeessa) ainoana ja ratkaisevana tekijänä on maakuntien menokehykset, joiden siis katsotaan rajaavan ja samalla toteuttavan säästöt tavoiteltuun 3 miljardiin euroon. Muistiossa on siis kehittäjä-Vm:llä ja budjetti-VM:llä kummallakin oma sarake.

Säästöpotentiaalin uskottavuusongelma on nyt lähinnä siinä, että potentiaalit ovat erittelemättä vain kahdessa kasassa.

Potentiaalisia säästövaikutuksia peilataan Suomessa jo toteutettujen maakuntamallia muistuttavien maakunnallisten sote-kuntayhtymien toiminnassa aikaansaatuihin säästöihin. Uudistuksen yksi tärkeä tarkoitus on yhden järjestäjän suunnittelema ja toteuttama palvelujen integraatio. Se merkitsee prosessien ja toimintamallien uudistamista. Mm. Kainuussa ja Etelä-Karjalassa on maakunnallisesti omin ratkaisuin pitkälti jo toteutettu terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen integraatiota, ja kustannuksia on säästynyt. Palveluintegraation kustannushyötyä muistiossa on arvioitu olettaen, että sote-uudistuksen mukainen palveluintegraatio alentaisi 52 suurimman kunnan tarvevakioituja sote-menoja Etelä-Karjalan sote-kuntayhtymän eli Eksoten tasolle. Tällöin nuo menot laskisivat 3 %:lla ja noin 360 milj eurolla. Pienimpien kuntien kustannuskehitystä on arvioitu maakunnille siirtymisestä aiheutuvilla mittakaavahyödyillä ja joillakin epäselviksi jäävillä karkeilla oletuksilla, ja päädytty 280 milj. euroon. Mutta Eksote ei ole sama kuin sote, ja arviot tekevät varovaisen ja jossittelevan vaikutuksen, ja säästöpotentiaaliksi on saatu vain 0,6 mrd euroa.

Toinen säästöpotentiaali, tieto ja teknologia, on muistiossa erittäin suppeasti avattu, vaikka arvioitu potentiaali on peräti 4 mrd euroa. Esimerkkinä tästä käytetään lähinnä digitalisaation hyötyä vanhusten hoidossa, mutta ei kai se voi olla ainoa teknologian käyttökohde. Olisin kovin mielelläni nähnyt edes muutaman ranskalaisen viivan niistä digitalisaation ja teknologian uudistuksista, mihin nämä säästöt pääasiassa perustuvat. Jos tätä olisi avattu enemmän, olisivat muistion luvutkin uskottavampia. Luulisi VM:stä löytyvän digitalisaatiosta jäsennellympiäkin tavoiteasetteluja ja suunnitelmia. Ja eduskunnan tulevaisuusvaliokunnan raportissa Suomen sata uutta mahdollisuutta käy ilmi, että nykyisin alikäytetyn terveysteknologian soveltamisella olisi paljon potentiaalisia hyötyjä aikaansaatavissa esimerkiksi omatoimisen terveydenhuollon kehittämisessä.

Ohjaus- ja valtasuhteiden muutos sote-uudistuksessa

Olisi ollut toivottavaa, että muistiossa ja VM:ssä olisi uskallettu rakentaa arviota enemmän suuren kuvan ja laajan sote-kokonaisuuden varaan.

Ohjaus- ja valtasuhteiden muutos on yksi tärkeimmistä sote-uudistuksen tavoitteista ja toivotuista vaikutuksista. Rahoituksen ohjaus on ollut muodollisesti ikään kuin kuntien käsissä. Todellisuudessa se ei ole sitä ollut, vaan sairaanhoitopiireillä on ollut laskuttajan valta. Kun erikoissairaanhoidon kustannukset ovat nousseet, kuntien on ollut pakko maksaa laskut. Erikoissairaanhoito on nyt parhaiten hoidettu osa terveydenhuoltoamme, kuten sanonta kuuluu. Niinhän se on, kun kunnat ovat tinkineet perusterveydenhuollosta, sosiaalipalveluista ja perusopetuksesta, jotta rahat riittäisivät.

Erikoissairaanhoidon suuret kustannusnousut 2000-luvulla

Muistion liitteistä löytyy kuvio erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon vuodeosastohoidon ja avohoidon sekä suun terveydenhuollon kustannuskehityksestä.

Kuvio on peräisin Peruspalvelujen tila 2018 – julkaisusta, jossa tilannetta kuvataan muun muassa näin:

Erikoissairaanhoidon kustannusten kasvu on ohittanut muiden terveydenhuollon toimintojen kasvuvauhdin 2000-luvulla. Kun vuonna 2000 erikoissairaanhoidon kustannukset asukasta kohden olivat 1,5-kertaiset perusterveydenhuoltoon suhteutettuna, vuonna 2016 ne olivat lähes kaksinkertaiset. Perusterveydenhuollon vuodeosastohoidon kustannukset ovat sitä vastoin vuodesta 2008 alkaen pienentyneet – myös suhteessa perusterveydenhuollon avohoitoon.

Vuosina 2000-2016 on erikoissairaanhoidon kustannukset nousseet kuvion perusteella euroina arvioituna runsaasta 800 milj eurosta vuoteen 2016 mennessä noin 1 200 milj euroon, kun samana aikana sekä perusterveydenhuollon vuodeosastohoito että avohoidon kustannukset ovat olleet hienoisessa laskusuunnassa.

Erikoissairaanhoidon kustannusnousujen hillintä oli yksi suuri syy koko uudistukselle, vaikka siitä ei viime aikoina juuri ole puhuttu. Kun itse olen kokenut kuntajohtajana jo 90-luvulla ja 2000-luvun alkupuolella tuskaa siitä, miten erikoissairaanhoito valtasi kuntien menoista yhä suurempia osuuksia, ja sille tehtiin tilaa kuntatason säästöillä, tuntuu samalla tavalla jatkunut 2010-luvun kustannuskehitys sitäkin pahemmalta. Tämän vinoutuman korjaamiselle sote-uudistus luo nyt mahdollisuuden. Painopistettä tulisi nyt vihdoin saada siirretyksi perusterveydenhuoltoon.

Erikoissairaanhoitoa edustavat sairaanhoitopiirit ovat nykyisessä järjestelmässä niin hallitsevassa asemassa, että asetelman muuttamiseen tarvitaan järeitä toimia, joita ovat maakuntien kokonaisjärjestämisvastuu ja valtion rahoituksen ohjaus, ja myös valinnanvapauden hallittu toteuttaminen. Ei ole mikään ihme, että sairaanhoitopiirit nostivat metelin valinnanvapauden ensi versioista, vedoten päivystysvalmiuden toteutusuhkiin. Uhka oli varmaankin todellinen, mutta samalla myös sairaanhoitopiirien valta-asema on vaarassa. Ei myöskään ole mikään ihme, että Talouselämä-lehden otsikoinnin mukaan ”HUS luuttuaa lattiaa Martti Hetemäen sote-laskelmilla”. HUSilla on asiassa oma intressi.

Valinnanvapauden vaikutus menokehitykseen – muutosta myös julkisen palvelutuotannon sisälle

Valinnanvapauden vaikutus kustannuksiin on ehkä eniten kyseenalaistettu osuus sote-uudistuksessa. Viime aikoina esillä on ollut sen palvelujen kysyntää ja sitä kautta kustannuksia lisäävä vaikutus. Itsekin mainitsin sen blogissani jossakin vaiheessa uudistuksen riskinä. On kuitenkin muistettava myös, että myös monopolit lisäävät kustannusten nousun riskiä. Jos sairaanhoitopiireistä muodostetaan maakuntiin monopoliasemassa olevat liikelaitokset tai yhtiöt, ei kustannussäästöjä niiden sisältä hevin synny. Elikkä valinnanvapautta ei pitäisi siirtää ajallisesti kovin pitkälle, ettei tilanne ehdi jähmettyä paikoilleen.

Valinnanvapaudesta oli Hetemäen muistion liitteissä mielenkiintoinen otos valinnanvapautta kokeilevan terveyskeskuksen oman henkilöstön suhtautumisesta. Ensin kokeilu otettiin neutraalisti vastaan, eikä osoitettu siihen suurta kiinnostusta. Sitten torjuttiin yksityisiä tuottajia: eivät yksityiset jaksa/halua/pysty hoitamaan tk-potilaita. Sen jälkeen etsittiin virheitä uusien tuottajien toiminnasta. Nyt on ymmärrys uudesta järjestyksestä: ”Houkutellaan rohkeasti asiakkaita takaisin”. Kehitys siis kulki passiivisesta sote-uudistuksen odottajasta sen tekijäksi. Tämäntyyppistä muutosta julkisiin palveluihin juuri tarvitaan.

Samanlaista sisäistä kehitystä olisi lupa odottaa sairaanhoitopiireiltä. Sairaanhoitopiirit ovat nykyisin alueellisen monopolin omaavia palveluntuottajia. Olisi tärkeää saada liikettä tähän suureen palvelu- ja kustannuskokonaisuuteen.

Ja eduskunnan tulisi uskaltaa päättää, halutaanko sitä kustannusten hillintää vai ei.